1、有无违法犯罪记录； 2、是否受过收容教养、强制戒毒； 3、是否因违反《中华人民共和国治安管理处罚法》受过行 政拘留； 4、是否参加过国家禁止的组织及其活动； 5、自 2017 年 10 月 1 日起，是否因个人诚信、安全责任、 寻衅滋事行为违反学校相关规定，并受到过纪律处分。

　　处分文件文号：校发〔20 〕 号 解除处分期限文件文号：校发〔20 〕 号

　　＿＿＿＿＿_在我校学习期间（20＿＿年＿＿月＿＿日至 20＿＿年＿＿月 ＿＿日），确定上述情况属实。

　　注：本表经党委（总支）审查盖章后，携带本人身份证原件及 2 寸证件照电子版至保卫处综合与宣教办 公室（行政楼 107）办理。